Учинок за квалитет или квантитет за учинок?

Добивај вести на Viber

Пионерот во воведувањето на П4П во здравството-САД, утврди дека нешто не е во ред со примената на овој модел, па претседателот Обама со новиот закон Affortable Care Act ги стимулира инвестициите за унапредување на ефикасноста и поголемо афирмирање на моделот каде се плаќа врз основа на вредност, а не врз основа на волумен.

И во нашиот здравствен систем се воведе „плаќањето по учинок“ и веќе се поделија првите бонуси. Воведувањето на оваа новина беше проследено со протести како израз на незадоволство. Но, оваа ситуација не е наша „посебност“ - давателите на здравствени услуги во многу светски болници го искажуваа своето незадоволство на еден или друг начин. И секогаш доминира прашањето: како може да се измери квалитетот и ефикасноста во здравството? Ако сте во фабрика, ситуацијата е полесна: ќе ги споредите спакуваните кутии во текот на работното време, залепените етикети по единица производ, брзината на исчуканите зборови на компјутер во минута време...Пред сé се работи за рутински, репетитивни, мануелни функции, како трошење на физичката работна сила. Но, како да ги измерите високостручните, единствени, неповторливи и непреносливи функции кои се пред сè резултат на знаењето и искуството од ретките активности? Кај нас, бодовите, (примена на П4П), врз кои се пресметува платата која треба да биде слика за успехот/неуспехот на поединецот, се засноваат врз бројот на операции, бројот на амбулантни денови, работа со пациенти и слично. Од примената на овие квантитативно мерливи индикатори се очекува ефект во подобрувањето на квалитетот на услугата, продуктивноста и ефикасноста на здравството. Давателите на здравствена услуга (докторите), ја следат својата основна потреба - да ја задржат платата  и на новите промени се „приспособуваат“ со повеќе прегледи, повеќе операции, повеќе консултации...Но, и оваа реакција на нашите доктори не е наша „посебност“. Во овој домен постојат големи критики на П4П – кај повеќето болници во светот кои применуваат П4П е забележано зголемување на бројот на прегледи, снимања, препишани лекови... Ова ја потврдува веќе познатата поврзаност меѓу паричните стимули и квантитетот на извршување на задачата.  Но, повторно, што станува со квалитетот? Односно, дали пред да почне да се брои, треба да се види за што е тоа за броење? Имено, првенствено дали после операцијата пациентот е жив, дали има компликации, дали крвниот притисок е намален, дали шеќерот е на нормалното ниво, дали има други несакани ефекти итн!  Исто така, дали може интервенциите да се мерат само по број, или треба да се види што е тоа што се интервенира? Овие прашања доведоа до нови промени во повеќето болници во светот.  На пример, во САД дел од болниците почнаа мерењето на квалитетот и ефикасноста да го прават во однос на тоа дали се постигнати определени цели: дали е намален бројот на компликации од срцеви заболувања, дали се задоволни пациентите од покажаната грижа, дали е намален бројот на дијабетичарите и слично. Значи, квалитетот е целно поврзан! Тоа претпоставува јасен систем на цели во здравството, долгорочна стратегија и систематско планирање на активностите. Несомнено, квалитетот на здравствената услуга зависи од знаењето, стручноста и искуството на медицинскиот персонал, но економистите би потсетиле дека при „мерењето“ (вреднувањето) на квалитетот на здравствената услуга мора да се земат предвид и низа фактори од опкружувањето како што се нивото на развој, соодветноста на ресурсите, поставеноста во институциите итн. По правило, П4П е поефикасен кај болници кои веќе исполнуваат определени квалитети и норми, отколку кај оние кои не го постигнале тоа. Пред две години Светската банка направи анализа на српскиот здравствен систем (транзициски како нашиот), земајќи предвид 147 институтиции од примарното здравство. Се констатира дека постои голема разлика меѓу ефикасноста на институциите во зависност од тоа дали се во урбана или рурална средина, колку е поголема вработеноста од оптималната, колкав е коефициентот на искористеност на опремата и слично. Резултатите покажаа дека со постојната поставеност на институциите, финансиските стимули не се доволни да го променат однесувањето во здравствените организции. И покрај големите негодувања на здравствените работници, П4П  веќе  неколку месеци се применува во Србија. „Примерот од соседството“ уште еднаш потсетува дека пред да се започне  со "работа" на мотивираноста на медицинскиот персонал, неопходно е  да се  согледаат условите во кои се работи, човечките односи, реалните плати, недоволноста на ресурси, односот на надлежните институции кон овој сектор и слично. Од друга страна, истражувањата укажуваат на тоа дека сиромашните резултати во здравството не се резултат само на немотивираноста на докторите, туку и на многу други фактори. Или, со други зборови, немотивираноста не може да се третира само како проблем кој го создаваат докторите. Од моменталниот ентузијазам дефинитивно не се живее и не се лекува...Кога ќе бидат потрошени парите и кога докторите повторно ќе се соочат со влагата во просториите, со бурното незадоволство на пациентите, со ненаоѓањето доволно причини за недостатокот на основни материјали, неизбежно е прашањето како во вакви услови да се задржи мотивацијата! Несомнено, „среќата“ од паричните стимули е најчесто краткотрајна.  Затоа, некои извори (Social Science), потсетуваат дека не треба да се потценуваат немонетарните стимули, како што се јавно признавање, поттик за понатамошно учество, овозможување на услови за напредок, подобрување на меѓучовечки односи и слично. Но, што велат директните учесници во овие програми? Според анализата на Хелтгруп, најголем дел од анкетираните доктори се изјасниле дека П4П создава дополнителни прегледи, не го вреднува трудот и негативно влијае врз тимската работа. Исто така, според резултатите на Medsсape Physician Compensation Report 2012, на прашањето дали ќе се подобри грижата врз основа на новите мерки за квалитет и третман, 47% од анкетираните 24.216 доктори дале негативен одговор. И други анкети (на пример, на New England Healthacre Institute), покажуваат висок процент на недоверба во позитивните резултати од имплементацијата П4П. Не е ретка критиката дека со оваа програма се воведува конкуренција која заради различни услови (а не само заради резултатите), некои ги бенефицира, а други обесхрабрува и го намалува нивниот мотив за дополнителни напори.  И нашите доктори (според тоа што се разбра во јавноста), не се против П4П, туку бараа негово иновирање и приспособување на конкретните особености на нашиот здравствен систем. Да потсетиме, дури и пионерот во воведувањето на П4П во здравството-САД, утврди дека нешто не е во ред со примената на овој систем во нивни услови, па претседателот Обама со новиот закон Affordable Care Act ги стимулира инвестициите во нови дизајни и нови програми за унапредување на нивната ефикасност и поголемо афирмирање на моделот каде се плаќа врз основа на вредност, а не врз основа на волумен. Најголемите осигурителни компании во САД, како и ОЕЦД, излегоа со неколку индикатори за квалитет, кои би се користеле за пресметување на квалитетот на работата на еден доктор или група. „Плаќањето по учинок” можеби за нас е новина, но за светот е нешто одамна познато, програма класифицирана како „милениче“ на владините организации и големите осигурителни друштва, особено што меѓу другото, се стреми кон намалување на трошоците во здравството. Јасно е дека Македонија е мала земја, во средина на турбулентниот и недоволно разбран Балкан, постојано преплавена со барања за промени, имплементација на  нови  мерки, брзи приспособувања на разни реформи, но и желби да биде „прифатена и пофалена од големите“. Сепак имам чувство дека во целиот тој процес на copy-paste, меѓу сите тие преписки и преводи, како да забораваме дека „оригиналот“ во светот се менува, дополнува, приспособува на новите искуства и што е значајно, се обликува според конкретните околности на една земја. Така,  кога веќе сакаме и сме се одлучиле за нешто што е добро познато, а за нас ново, тогаш корекциите, дополнувањата, приспособувањата мора да бидат дел од имплементацијата на таа нова промена. И така, кон новите програми можеби нема да настапиме со страв и несигурност, незадоволство и критика, туку со оптимизам и задоволство. Можеби на крај ќе добиеме позитивен резултат - кој нема да трае само неколку месеци... Неда Поповска Камнар